| お問い合せご本人様のご情報 記入欄 |
| お名前* |
|
| フリガナ* |
|
| 郵便番号* |
- |
| ご住所* |
都道府県* |
|
| 市区町村名・番地* |
|
| メール*（携帯アドレスも可） |
（半角英数） |
| お電話番号* |
（半角英数、市外局番も記入） |
| FAX番号 |
（半角英数、市外局番も記入） |
| お取り付けの場所が上記と異なる場合はご記入ください |
| お名前 |
|
| フリガナ |
|
| 郵便番号 |
- |
| ご住所 |
都道府県 |
|
| 市区町村名・番地 |
|
| 電話番号 |
（半角英数、市外局番も記入） |
| お見積りの商品の仕様 |
| 現在ご利用の給湯器のメーカー* |
|
| 現在ご利用の給湯器の品番* |
わからない場合は「不明」とご記入ください。 |
| 現在ご利用の 給湯器タイプ* |
|
| 機器を取り付ける建物について* |
|
| 使用している給湯器の設置場所* |
|
| 現在設置されているリモコンの数* |
|
| 現在ご利用の ガス種* |
都市ガス：ガス会社名
石油 LPガス（プロパン） その他
|
| ご希望の給湯器メーカー・品番 |
ご希望の機種がある場合はご記入ください
|
| ご希望のリモコン |
台所リモコン 浴室リモコン |
| ご希望の連絡方法 |
メール 電話 FAX （複数選択可） |
| 取付希望時期* |
|
このサイトを何で
お知りになりましたか？ |
検索サイト(YAHOO !) 検索サイト(Google)
検索サイト(MSN) その他の検索サイト
新聞 タウンページ チラシ 雑誌
その他 |
| その他お問い合せ・ご質問等 |
|
|
|
